La première étude danoise de Dige et al. a évalué de façon prospective l’effet d’injections de tissu adipeux autour des fistules ano-rectales complexes de 21 patients (15 femmes) atteints de maladie de Crohn.

 

Il s’agissait de 13 fistules trans-sphinctériennes, 7 fistules ano-vaginales et une fistule intramurale. Elles n’avaient pas répondu au curetage et au traitement immuno-suppresseur et/ou biologique. Les injections étaient réalisées après un curetage du trajet, un drainage par séton lâche durant 6 à 8 semaines, puis un nouveau curetage avec fermeture de l’orifice primaire. Le tissu adipeux était prélevé par liposuccion de la paroi abdominale, centrifugé pour en extraire la fraction aqueuse, puis injecté dans le même temps anesthésique. Les effets secondaires étaient des douleurs aisément soulagées par le paracétamol et les AINS, des abcès (n = 2), une rétention d’urine (n = 1) et un saignement mineur au niveau de la zone de liposuccion (n = 1). Au bout de 6 mois de suivi, 12 patients (57 %) avaient une guérison clinique après une injection (n = 9), 2 injections (n = 2) et 3 injections (n = 1) à six semaines d’intervalle à chaque fois.

 

L’IRM de contrôle, réalisée chez 10 patients, montrait une guérison complète chez 9 d’entre eux. La guérison était plus fréquente en cas de fistule trans- ou intersphinctérienne (71 %) qu’en cas de fistule ano-vaginale (29 %).

 

La seconde étude française de Serrero et al. a évalué de façon prospective l’effet d’injections de fraction vasculaire stromale, obtenue par digestion enzymatique de tissu adipeux, et de micrograisse autour des fistules ano-rectales complexes de 10 patients (4 femmes) également atteints de maladie de Crohn.

 

Il s’agissait de 8 fistules trans-sphinctériennes, une fistule intersphinctérienne et une fistule extrasphinctérienne. Elles n’avaient pas répondu à au moins un traitement chirurgical avec un anti-TNF. Les injections étaient réalisées une semaine après un éventuel drainage par un séton lâche. Juste avant les injections, le geste consistait en un curetage des trajets avec fermeture de l’orifice primaire. Le tissu adipeux était prélevé par liposuccion, filtré à l’aide d’un système automatisé et standardisé, déjà utilisé dans d’autres spécialités chirurgicales, afin d’en extraire la fraction vasculaire stromale, puis réinjecté avec de la micrograisse autologue dans le même temps anesthésique. Les effets secondaires étaient des douleurs minimes, des abcès (n = 2) et une nouvelle fistule.

 

Au bout de 8 mois de suivi, 8 patients (80 %) avaient une guérison clinique. L’IRM de contrôle montrait une guérison complète chez 2 d’entre eux. 

Ces deux études pilotes, premières du genre dans le cadre de fistules ano-rectales complexes de la maladie de Crohn, nous interpellent forcément car elles rapportent les résultats intéressants et prometteurs de deux traitements originaux et innovants.

 

De surcroît, ces traitements s’inscrivent dans la lignée de la « médecine régénérative » initiée par les injections de cellules souches mésenchymateuses allogéniques « pures » avec des résultats en apparence similaires alors qu’il s’agit de produits autologues comportant en principe bien moins de cellules souches et par ailleurs relativement simples à préparer, plutôt bon marché et possiblement plus « safe ».

 

Cela explique sans doute la publication dans Gastroenterology (excusez du peu !) de ces deux essais pourtant non contrôlés, à petits effectifs et au suivi court, avec, cerise sur le gâteau, un éditorial d’accompagnement du Professeur Amy Lightner (Cleveland Clinic, Ohio).

 

Cependant, beaucoup de questions se posent aussi.

 

Outre bien sûr la nécessité de confirmer ces résultats par des essais contrôlés randomisés, il faudra déterminer le mécanisme d’action du tissu adipeux de l’étude danoise et de la fraction vasculaire stromale avec la micrograisse de l’étude française : effet lié à la présence de cellules souches mésenchymateuses et/ou à leurs facteurs de sécrétion aux propriétés immuno-modulatrices, anti-inflammatoires et régénératrices déjà connues ? effet lié à d’autres facteurs régénératifs produits par le tissu adipeux et/ou par certains progéniteurs endothéliaux ou leucocytaires ? rôle joué par le curetage et la fermeture de l’orifice primaire ? etc. 

 

Il faudra également déterminer quel produit injecter, le moyen le plus simple de le préparer ainsi que sa quantité optimale. Il faudra enfin évaluer ces nouveaux produits par rapport aux cellules souches mésenchymateuses allogéniques qui tiennent actuellement la corde de l’actualité sur le sujet.

 

Il y a donc encore du chemin à faire mais, qu’on se le dise, concernant les fistules ano-rectales de la maladie de Crohn, nous sommes entrés dans le nouveau monde de la « médecine régénérative ».

 

Un petit pas pour nous mais un grand pas pour les patients ? L’Histoire nous le dira…