Le choix du mode d’accouchement chez une patiente enceinte atteinte de MICI est une question épineuse. En effet, la littérature sur le sujet est pauvre et non concordante. C’est la raison pour laquelle nous rapportons les résultats de cette étude britannique.

L’objectif était d’étudier les conséquences périnéales d’un accouchement par voie basse chez des femmes atteintes de MICI. Les auteurs ont ainsi comparé 179 patientes atteintes de maladie de Crohn (n=90), de RCH (n=79) ou de colite inclassée (n=10) à 31 528 femmes « non MICI » ayant accouché dans une maternité de Leeds entre 2014 et 2018. La plupart des femmes n’avaient pas d’antécédent d’atteinte ano-périnéale de leur MICI (73,4 %).

 

La première information est que la césarienne était plus fréquente chez les femmes atteintes de MICI (30,2 versus 20,8 %) (p=0,0021, RR 1,45, IC 1,16-1,81). Et l’indication de césarienne était connectée à la MICI dans 40 % des cas (antécédent de lésion ano-périnéale, anastomose iléo-anale, lésions ano-rectales actives).

La deuxième information est que le risque de survenue de déchirures périnéales de grade 3 (périnée complet) ou de grade 4 (périnée complet compliqué), c’est-à-dire graves en termes de préjudice fonctionnel, était non différent selon que les femmes avaient (2,23 %) ou non (3,40 %) une MICI (p=0,35, RR 0,64, IC 0,24-1,68).

La dernière information était qu’un antécédent d’atteinte ano-périnéale n'était pas associé à un sur-risque de déchirure périnéale de grade 3 ou 4.
 

Le choix du mode d’accouchement chez une patiente enceinte atteinte de MICI est une source de débat bien difficile à trancher. Le consensus européen ECCO, qui date de 2015, recommande notamment les points suivants : 1/ une approche multidisciplinaire, principalement régie par les indications obstétricales et 2/ la césarienne programmée en cas d’atteinte ano-périnéale ou rectale active, voire en cas d’anastomose iléo-anale ou iléo-rectale (van der Woude JC, et al. The Second European Evidence-Based Consensus on Reproduction and Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis 2015). L’année suivante, le consensus canadien a abouti à des recommandations similaires (Nguyen GC, et al. The Toronto Consensus Statements for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy. Gastroenterology 2016). Ceci étant dit, ce sont des recommandations de bas niveau de preuve. De surcroît, des questions se posent. Peut-on par exemple mettre sur un plan d’égalité une simple ulcération, une sténose ou une fistule complexe multi-opérée ? Le risque de l’accouchement par voie basse en cas d’anastomose iléo-anale est-il aussi élevé qu’on l’a dit initialement ? Sans parler des adhérences éventuelles susceptibles de compliquer la réalisation de la césarienne. Moyennant quoi, dans la vraie vie, l'accouchement par césarienne est fréquent chez les femmes atteintes d'une MICI et cette étude britannique l’a encore montré. Cela s’explique par l’inquiétude des conséquences périnéales chez ces patientes déjà très exposées aux troubles de la continence anale. Pour autant, c’est préoccupant parce que la césarienne est un geste chirurgical non dénué de risque. En outre, des travaux récents ont remis en question son rôle supposé protecteur du périnée. Cette étude, qui a montré que l’accouchement par voie basse n’avait pas induit de sur-risque de déchirure périnéale de grade 3 ou 4 chez les femmes atteintes de MICI, apporte donc du grain à moudre aux partisans de l’indication plus large de l’accouchement par voie basse chez ces patientes. Cependant, force est d’admettre que cela ne suffit pas à clore le débat. En réalité, seul un essai à large effectif, probablement multicentrique, et avec un long suivi pourra le faire. Un prochain Gastroscoop ?…