Cette étude est très intéressante car c’est la première étude randomisée qui évalue l’efficacité des dilatations dans les dysphagies post-fundoplicatures.
A première vue, les résultats sont sans appel et doivent faire abandonner cette technique dont on rappelle qu’elle ne peut être proposée que si un problème « mécanique » ou « anatomique » au niveau du montage a pu être éliminé : hernie para-œsophagienne, migration intrathoracique de la valve, « slipped » Nissen. Ces complications sont évaluées par transit baryté ou mieux par TDM avec opacification digestive. Les dilatations ne s’adressent donc en théorie qu’aux patients chez qui une « hypercorrection » est suspectée (valve trop serrée). Dans l’étude hollandaise, seule une petite minorité de patients avaient un syndrome d’obstruction de la jonction oeso-gastrique, associant pression de relaxation intégrée (PRI) élevée en manométrie et/ou stase œsophagienne significative à 5 min sur le transit œsophagien minuté. Les dilatations ont donc été proposées dans cette étude majoritairement à des patients sans « hypercorrection » avérée ce qui peut expliquer l’absence de différence avec la procédure fictive. De plus, le taux non négligeable de succès des dilatations « fantômes » peut faire évoquer une proportion importante de patients avec dysphagie fonctionnelle.
En conclusion, en cas de dysphagie post-fundoplicature, avant de se précipiter sur les dilatations, il faut éliminer une complication anatomique et documenter une obstruction fonctionnelle de la jonction œso-gastrique (par manométrie et transit œsophagien minuté), seule situation dans laquelle les dilatations peuvent se discuter. Dans ces cas, il faut privilégier les dilatations avec des ballonnets de 30 et 35 mm, semblables à ceux utilisés dans l’achalasie.
