La rémission endoscopique est désormais un objectif à part entière pour la prise en charge de la maladie de Crohn.

 

A ce jour, deux indices ont été validés de façon prospective pour évaluer la sévérité des lésions endoscopiques de la maladie de Crohn : le Crohn’s Disease Endoscopy Index of Severity (CDEIS) développé par le GETAID et le Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease (SES-CD) développé par l’équipe de Louvain. Ces deux scores ont néanmoins des faiblesses. Ces deux indices minimisent l’impact de lésions sévères confinées à 1 ou 2 segments d’iléon ou de côlon. De plus, ces indices ont été construit à partir d’une évaluation subjective de la sévérité endoscopique sans tenir compte de l’impact du score sur l’obtention ultérieure d’une rémission endoscopique. 

Dans cette étude, les auteurs ont réalisé une étude post hoc à partir des données prospectives de trois essais de phase III (EXTEND pour l’adalimumab, CTP13 pour l’infliximab et UNITI pour l’ustekinumab). A partir de 350 patients présentant à l’inclusion un score SES-CD ≥3 et la présence d’ulcération en endoscopie, ils ont appliqué un modèle de régression logistique afin de déterminer la probabilité d’obtenir une rémission endoscopique (SES-CD <3) après 12 mois de traitement, en distinguant l’impact de chaque type de lésion composant le SES-CD et chacun des segments considérés. Une fois fait, ils ont créé un nouvel indice, le modified multiplier of the SES-CD (MM-SES-CD), en pondérant chacun des items du SES-CD par un coefficient correcteur issu de cette régression logistique. Le nouvel indice est présenté ci-dessous.

 

Critère endoscopique	Présence d’ulcération	Surface des lésions	Surface ulcérée	Taille des ulcérations	Sténose
Scoring	0 : Absence 1 : Présence	0 : Absence 1 : <50 % 2 : 50-70 % 3 : >70 %	0 : Absence 1 : <10 % 2 : 10-30 % 3 :  30 %	0 : Absence 1 : <0,5 cm 2 : 0,5-2 cm 3 : >2 cm	0 : Absence 1 : unique, franchissable 2 : multiples, franchissables 3 : non franchissable
Iléon	___   x4	___   x5	___   x3	___   x1	___   x4
Côlon droit	___   x4	___   x1	___   x2	___   x3	___   x1
Côlon transverse	___   x4	___   x1	___   x1	___   x1	___   x1
Côlon gauche	___   x4	___   x1	___   x2	___   x3	___   x2
Rectum	___   x4	___   x0,5	___   x4	___   x3	___   x2

 

A partir d’une cohorte de construction et d’une cohorte de validation, le MM-SES-CD avait ainsi une performance diagnostique (AUROC) de 83 % [78 %-94 %] et de 82 % [77 %-92 %] pour prédire la rémission endoscopique à 12 mois d’un traitement par biothérapie en comparaison aux 60 % [55 %-65 %] obtenu avec le SES-CD (p = 0,005). A partir de ces données, il était défini 4 catégories de sévérité du MM-SES-CD en fonction de la probabilité d’obtenir une rémission endoscopique à 12 mois : MM-SES-CD <14 : faible activité ; MM-SES-CD entre 14 et 30 : activité légère ; MM-SES-CD entre 31 et 44 : activité modérée ; MM-SES-CD ≥45 activité sévère. Les probabilités de rémission endoscopique (SES-CD <3) et de rémission clinique (CDAI <150) selon ces catégories sont présentées ci-dessous.
 

MM-SES-CD	Rémission endoscopique	Rémission clinique
Faible activité (<14)	50,0 %	59,1 %
Activité légère (14-30)	30,3 %	45,9 %
Activité modérée (31-44)	21,7 %	40,2 %
Activité sévère (≥45)	8,8 %	37,7 %

 

En cas d’atteinte iléale isolée, seules 3 catégories étaient proposées : activité légère (MM-SES-CD <14 – 66,7 % de rémission endoscopique à 1 an), activité modérée (MM-SES-CD 14-32 – 33,3 %) et activité sévère (MM-SES-CD ≥33 – 13,3 %).

 

S’il convient d’être prudent avec les données d’analyse post hoc d’essais construits pour des objectifs bien différents, cette étude brille néanmoins par sa simplicité et le bienfondé de sa méthodologie.

 

A partir d’un indice simple à calculer, on obtient une prédiction fiable de la rémission clinique et de la rémission endoscopique à 12 mois en fonction de la sévérité de l’endoscopie initiale. Ce nouvel indice permet également de gommer l’écueil des lésions sévères isolées sur 1 ou 2 segments d’iléon ou de côlon. Enfin, ce nouvel indice permet de prendre en considération les différences de cicatrisation entre l’iléon et le côlon. 

 

Comme souvent avec ce type d’étude, il reste beaucoup de questions : que faut-il faire avec les patients présentant une faible probabilité de rémission endoscopique à 12 mois avec un anti-TNF ou l’ustekinumab ? utiliser un autre traitement ? optimiser les doses d’emblée ? utiliser la biothérapie en combothérapie ? L’étude ne le dit pas mais il est concevable qu’une évaluation précoce de l’efficacité du traitement pourrait permettre une optimisation préemptive et une amélioration de la réponse au traitement de nos patients. Les auteurs proposent également un lien pour un site de calcul du MM-SES-CD permettant d’obtenir simultanément la probabilité de rémission endoscopique à 12 mois (https://www.mcmasteribd.com/mm-ses-cd).