L’infection de nécrose pancréatique est généralement traitée selon une stratégie « step-up », incluant un drainage par voie endoscopique et/ou radiologique. Ce drainage est généralement retardé jusqu’à ce que la nécrose pancréatique soit bien organisée (encapsulée). Cette étude a évalué si un drainage précoce de la nécrose pancréatique infectée pouvait améliorer le devenir des patients.

Cent quatre patients ayant une pancréatite aiguë nécrosante (biliaire dans 63 % des cas) et compliquée d’infection de nécrose pancréatique, survenue dans les 35 jours après le début des symptômes, ont été inclus. Ils ont été randomisés entre un traitement par antibiotiques et drainage immédiat (dans les 24h suivant le diagnostic d’infection de nécrose, réalisé en moyenne à 24 jours du début des symptômes), ou un traitement par antibiotiques puis un drainage retardé (jusqu’à la constitution d’une nécrose encapsulée, en moyenne à 34 jours du début des symptômes). Les patients du groupe drainage retardé pouvaient être traités par drainage avant l’obtention d’une nécrose encapsulée en cas d’aggravation clinique.

Le critère principal de jugement était le Comprehensive Complication Index (coté de 0 à 100), score correspondant à la somme de toutes les complications survenues entre la randomisation et le 6^ème mois, gradées selon la classification de Dindo-Clavien (score validé utilisé pour les complications post-opératoires). Ce score était identique entre les deux groupes (57 vs 58, p=0,90), de même que les taux de mortalité (13 % vs 10 %) et de complications majeures inclues dans le score (défaillances d’organes, hémorragie, perforation, fistules, diabète, insuffisance exocrine). Les patients du groupe drainage retardé ont nécessité moins d’interventions de drainage (en moyenne 2,6 vs 4,4) et un recours moins fréquent à la nécrosectomie chirurgicale (22 % vs 51 %). Au total, 39 % des patients du groupe drainage retardé n’ont eu besoin ni de drainage, ni nécrosectomie. Le coût total moyen de chaque stratégie était similaire, avec une tendance à un moindre coût de la stratégie de drainage retardé.

 

 

Cette étude montre l’absence de bénéfice à réaliser un drainage de la nécrose pancréatique infectée de manière immédiate plutôt que retardée. Au contraire, la stratégie consistant à traiter par antibiotiques et attendre la bonne organisation de la nécrose permettait de réaliser moins de gestes de drainage/nécrosectomie. Le drainage immédiat de la nécrose infectée n’était pas associé à des taux plus élevés de complications ou de mortalité ; celui-ci est donc pertinent chez les patients présentant une détérioration clinique rapide sur le plan général ou septique.

On peut regretter que les auteurs aient utilisé comme critère de jugement principal un score dédié aux complications postopératoires chirurgicales plutôt que des critères spécifiques, ce d’autant qu’on ne peut pas exclure qu’un essai plus large puisse montrer des différences de ce score. De plus, le nombre élevé de patients ayant une nécrose infectée mais jugés non éligibles était très élevé (n=439), notamment du fait d’un nombre élevé de patients chez qui le diagnostic était fait après J35 (n=163). 

Retarder le drainage d’une dizaine de jours semblait permettre d’identifier les patients pouvant s’améliorer sous antibiotiques seuls. Il est néanmoins surprenant que près d’un tiers des patients n’aient pas nécessité de drainage de la nécrose infectée. En effet, les antibiotiques seuls ne sont généralement pas efficaces pour stériliser la nécrose (non vascularisée par définition). Les critères diagnostiques de la nécrose infectée étaient discutables car ne nécessitaient pas l’identification d’une bactérie à la ponction de nécrose (16 % des patients) mais pouvaient reposer sur la présence de bulles d’air au scanner (35 % des patients), voire - si elle était diagnostiquée après J14 - sur la seule présence de signes cliniques d’infection (défaillance d’organe(s) et/ou marqueurs inflammatoires persistants plus de 3 jours) sans autre point d’appel (49 % des patients !). Ces critères diagnostiques étaient revus de manière centralisée et leurs proportions étaient équilibrées entre les deux groupes, de même que le nombre de jours d’évolution depuis le début des symptômes. Néanmoins, la taille des collections de nécrose n’était pas documentée, et il serait intéressant d’avoir une description précise des patients n’ayant finalement pas nécessité de drainage.

Au total, ce travail montre qu’il est possible d’attendre de meilleures conditions pour réaliser le drainage de la nécrose pancréatique infectée. Des données plus convaincantes sont requises pour sélectionner les éventuels patients ne nécessitant pas de drainage. Les futures études devront se concentrer sur l’optimisation de l’utilisation des antibiotiques dans cette indication.