Il s'agit d'une étude internationale, ATTRACTION-3, ayant comparé le nivolumab à une chimiothérapie par taxane après échec ou intolérance d'une chimiothérapie à base de fluoropyrimidine et sel de platine chez 419 patients ayant un carcinome épidermoïde de l'œsophage avancé (récidivant ou métastatique). Les patients étaient randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir soit du nivolumab (240 mg IV/ 2 semaines) soit une chimiothérapie par taxane au choix de l'investigateur (paclitaxel 100 mg/m2 IV une fois/semaine pendant 6 semaines suivi d'une semaine off  ou docetaxel 75 mg/m2 IV / 3 semaines).

 

L'objectif principal était la survie globale.

 

L'essai est positif et montre une amélioration de la survie globale en faveur du nivolumab chez l'ensemble des patients, avec une médiane de 10,9 mois dans le bras nivolumab versus 8,4 mois dans le bras chimiothérapie (HR=0,77, p=0,019) après un suivi médian de 17,9 mois. Le bénéfice était observé dans tous les sous-groupes et notamment quelque soit le niveau d'expression de PDL-1. Le taux de réponse objective était similaire dans les deux bras (33 % vs 34 %) mais, chez les répondeurs, la durée de réponse était plus longue avec le nivolumab (médiane : 6,9 mois vs. 3,9 mois). La survie sans progression n'était pas statistiquement différente entre les 2 bras. Les toxicités de grade 3 et 4 étaient plus fréquentes dans le bras chimiothérapie (63 % vs 18 %) et la qualité de vie était améliorée de manière significative dans le bras nivolumab par rapport au bras chimiothérapie. Cinq décès liés au traitement ont été rapportés : 2 dans le bras nivolumab (une maladie pulmonaire interstitielle et une pneumonie) et 3 dans le bras chimiothérapie.

 

Après progression sous une chimiothérapie de première ligne à base de sel de platine, aucune étude n'avait démontré à ce jour l'intérêt d'un quelconque traitement dans les carcinomes épidermoïdes de l'œsophage avancés. C'est donc chose faite !

 

Une deuxième étude, également internationale, l'étude KEYNOTE-181, a évalué un autre anticorps anti-PD1, le pembrolizumab, versus une chimiothérapie à base de taxane ou irinotecan chez 628 patients avec cancer avancé de l'œsophage, dont 401 carcinomes épidermoïdes. Les résultats de cette étude, présentés au congrès de l'ASCO 2019 mais non publiés à ce jour, montrent également la supériorité de l'immunothérapie sur la chimiothérapie en termes de survie globale et de réponse objective dans le sous-groupe des patients avec carcinome épidermoïde (1). 

 

Les résultats de ces deux études imposent ainsi clairement les anticorps anti-PD1 comme un nouveau standard de deuxième ligne des carcinomes épidermoïdes avancés. Le pembrolizumab a d’ores et déjà obtenu l'AMM aux Etats-Unis en juillet 2019 en 2^ème ligne thérapeutique des cancers de l'œsophage (quelle que soit l'histologie) surexprimant PD-L1 en immunohistochimie (CPS≥10). Nul doute que le nivolumab devrait suivre ce chemin chez nos collègues d'Outre-Atlantique. Il faut cependant souligner que la très grande majorité (96 %) des patients inclus dans l'essai ATTRACTION-3 étaient asiatiques. Pourra-t-on extrapoler ces résultats à une population caucasienne ? Comme d'habitude, les enregistrements sont plus lents en Europe où il n'y a pas d'AMM à ce jour dans cette indication.

 

Références
1- Shah MA, Adenis A, Enzinger PC et al. Pembrolizumab versus chemotherapy as second-line therapy for advanced esophageal cancer: Phase 3 KEYNOTE-181 study. ASCO meeting 2019 Abstract 4010.