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CO.002 - Quelle prise en charge endoscopique pour les lésions colorectales de plus de 20 mm ? Résultats d’une large série française monocentrique à partir d’un recueil prospectif de 2016 à 2020

C. Archimbaud, J.P. Ratone, C. Zemmour, C. Pesenti, S. Hoibian, Y. Dahel, F. Poizat, F. Caillol, M. Giovannini

Introduction

La prise en charge endoscopique des lésions colorectales superficielles s’est largement développée ces dernières décennies. La place respective de la mucosectomie piecemeal (PM-EMR) et de la dissection sous-muqueuse (ESD) en Occident est largement discutée. La stratégie ESD sélective a été retenue par l'ESGE avec réalisation d’une ESD lorsque la lésion apparaît être microinfiltrante. Cependant, l'ESD colique est encore loin d'être généralisée et n'est pas en mesure de réséquer tous les adénomes détectés en occident. A partir d’un recueil prospectif, nous avons voulu rapporter l’expérience de notre équipe d’endoscopie interventionnelle dans la prise en charge de lésions colorectales superficielles de plus de 2 cm en excluant les mucosectomies monobloc. L’objectif principal était d’évaluer l’absence de récidive locale à moyen terme (6 mois post résection). Les objectifs secondaires étaient d’évaluer le taux de récidive à long terme (C2> à 12mois) ainsi que leur management (reprise endoscopique ou chirurgie), évaluer les taux de morbi-mortalité de la résection endoscopique, déterminer les facteurs prédictifs endoscopiques et/ou anatomopathologiques de la rémission à long terme (C2) et surtout de comparer les taux de rémissions à long terme entre PM-EMR et PM-EMR aidée par matériel de dissection (KAPM-EMR).

Matériels et méthodes

Nous avons réalisé une inclusion prospective de tous les patients ayant bénéficié d’une résection endoscopique d'une lésion de plus de 20 mm (excepté EMR monobloc et première tentative de résection en par une autre équipe) dans notre centre entre juin 2016 et décembre 2019 après consentement oral.  L'analyse des données a été réalisée de manière rétrospective.

Résultats

Nous avons inclus 262 patients d’âge moyen de 71 ans [38-93]. 52 % étaient des hommes. 70 % des lésions étaient coliques, 47% (soit 119/262) étaient 0-IIa/0-IIb  ou 0-Is (45% soit 114/262) contre 6% (14/262) de 0-Ip et 4% (9/262) de lésions 0-Ic. Les polypes colorectaux mesuraient plus de 40mm dans 28% (72/262) des cas), entre 31 et 40mm pour 25% (65/262) et entre 21 et 30mm dans 40% (103/262) des résections. La technique de résection utilisée était PM-EMR chez 196/262 patients (75%), l'ESD chez 5/262 patients (7%), ou la KAPM-EMR chez 48/262 patients (18%). Le taux de perforation était de 4 % (11/262) et le taux d’hémorragie post résection de 5% (12/262), toutes gérées endoscopiquement. La résection était curative selon l’histologie dans 91% (238/262) des cas.  Le taux de récidive à C1 est de 12,4%, les récidives ont été traité endoscopiquement dans tous les cas exceptés 1(invasion sous muqueuse>sm1 lors du contrôle) et de 3,4% lors du contrôle C2, traitée endoscopiquement à chaque fois.Sur les 167 patients ayant réalisé leur C1, 21 présentaient une récidive locale (12,4%). 13/21 (62%) récidives ont été traité par mucosectomie, 2/21 (10%) par ESD, 5/21 (24%) par hybridESD et 1/21 (5%) a été traité chirurgicalement du fait d’un aspect d’infiltration de la sous muqueuse confirmé histologiquement.Sur les 89 patients ayant réalisé leur C2, 3 (3,4%) présentaient une récidive locale, 2/3 (67%) ont été traité par mucosectomie et 1/3 (33%) par ESD. A noter que 2 de ces 3 patients avaient déjà présenté une récidive lors du C1.Aucun facteur prédictif d’échec n’a pu être mis en évidence, que ce soit la taille des lésions, leur aspect selon la classification de Paris, le type de lésion, ni même le mode de résection. 

Discussion

Cette étude monocentrique prospective montre des résultats équivalents à ceux intéressant les grandes séries concernant les rédives de polypes réséqués en piecemeal (1). Le taux de récidive de 12% à C1 est certe non négligeable, mais le management de ces récidives a pu être endoscopique dans 95% des cas, avec 1 seul patient opéré. De plus la récidive à C2 lors d’un contrôle C1 normal ne concerne qu’un seul patient. Le faible taux d’échec au long cours des résections piecemeal avec un taux de complication faible laisse donc une place au piecemeal pour toutes les localisations où la réalisation d’une ESD apparait difficile et plus morbide. La proportion faible mais non négligeable de patients opérés pour histologie défavorable (25/262, 10%) confirme que la première étape est bien la caractérisation endoscopique la plus juste possible des lésions pour éviter des résections inutiles.

Conclusion

Au total, les techniques de résections piecemeal, (PM-EMR ou KAPM-EMR) permettent l’ablation de volumineux adénomes colorectaux avec un faible taux de récidive à moyen et long terme, notamment dans des localisations difficilement accessibles à une ESD même dans des équipes ayant une bonne expérience de l'ESD oesogastrique et rectale. Ces techniques permettent de surseoir  à la chirurgie dans la quasi totalité des cas sous réserve d’une caractérisation endoscopique de qualité.

Remerciements